Nieoczywiste frakcje lipidów i ich wpływ na spokój serca

Krótka odpowiedź

Nieoczywiste frakcje lipidów to cząstki lipoprotein poza standardowym LDL i HDL, które wpływają na ryzyko chorób sercowo-naczyniowych poprzez mechanizmy aterogenne i zapalne.

Co to są frakcje lipidów

Frakcje lipidów to zróżnicowane formy transportu tłuszczów we krwi, niezbędne dlatego, że lipidy nie rozpuszczają się w wodzie. Organizm łączy lipidy z białkami — apolipoproteinami — tworząc lipoproteiny, które różnią się wielkością, gęstością, składem i funkcją metaboliczną. Rutynowy lipidogram mierzy cholesterol całkowity, HDL, LDL i trójglicerydy, jednak pełny obraz ryzyka wymaga uwzględnienia także cząstek pośrednich i „remnantów”, które nie zawsze pojawiają się w standardowych badaniach.

Główne frakcje lipoprotein i ich rola

  • chylomikrony — transport trójglicerydów z jelita; po lipolizie pozostają remnanty wychwytywane przez wątrobę,
  • vldl — wytwarzane w wątrobie; przenoszą trójglicerydy i cholesterol do tkanek; po częściowej utracie TG przekształcają się w IDL i LDL,
  • idl — cząstki pośrednie w przemianie VLDL w LDL; mają znaczenie jako remnanty aterogenne,
  • ldl — zawiera około 50% cholesterolu; małe gęstości łatwiej przenikają śródbłonek i inicjują tworzenie blaszki miażdżycowej,
  • hdl — odbiera cholesterol z tkanek i przenosi go do wątroby; działa ochronnie poprzez odwrócony transport cholesterolu i funkcje przeciwzapalne.

Nieoczywiste frakcje i dlaczego mają znaczenie

W praktyce klinicznej największą uwagę przyciąga LDL, jednak inne frakcje często decydują o resztkowym ryzyku sercowo-naczyniowym mimo prawidłowego LDL. Cholesterol nie-HDL oraz apolipoproteina B (ApoB) odzwierciedlają wszystkie cząstki o potencjalnym działaniu aterogennym, więc predykcja ryzyka jest lepsza niż przy samym pomiarze LDL.

Najważniejsze nieoczywiste frakcje

  • lp(a) — lipoproteina podobna do LDL z dołączoną apolipoproteiną(a); ma właściwości prozapalne i prozakrzepowe oraz silny komponent genetyczny,
  • remnant cholesterol — cholesterol zawarty w remnantach chylomikronów i VLDL; remnanty przenikają do ściany naczynia i nasilają zapalenie,
  • apob — białko obecne w każdej cząstce aterogennej; liczba cząstek mierzona przez ApoB koreluje z ryzykiem miażdżycy lepiej niż masa cholesterolu u pacjentów z rozbieżnością wyników.

Mechanizmy aterogenne i zapalne

Aterogeneza to proces wieloetapowy, w którym różne frakcje lipidowe odgrywają konkretne role:
penetracja cząstek do ściany naczynia jest zależna od ich wielkości i struktury — małe, gęste LDL oraz remnanty łatwiej przenikają przez uszkodzony śródbłonek. Po przedostaniu się do przestrzeni podśródbłonkowej lipoproteiny ulegają modyfikacjom, przede wszystkim utlenianiu. Utlenowane LDL stają się ligandomi dla receptorów makrofagów, co prowadzi do powstania komórek piankowatych i narastania blaszki miażdżycowej.

Dodatkowo Lp(a) przenosi cząstki zawierające utlenione fosfolipidy, które silnie aktywują odpowiedź zapalną i promują procesy prozakrzepowe. Remnanty, choć bogate w cholesterol i trójglicerydy, nie są tylko „odpadkiem” metabolizmu — wykazano, że nasilają ekspresję cytokin zapalnych i sprzyjają rekrutacji komórek układu odpornościowego do ściany naczynia.

Dane epidemiologiczne i wyniki kluczowych badań

Świadectwo kliniczne łączy obniżenie stężenia aterogennych frakcji z redukcją zdarzeń sercowo-naczyniowych. Najważniejsze dowody to:

  • metaanalizy randomizowanych badań z grupy Cholesterol Treatment Trialists — obniżenie LDL o 1 mmol/l (≈39 mg/dl) wiąże się z redukcją względnego ryzyka głównych zdarzeń naczyniowych o około 20–25%,
  • badania statynowe — wysoka intensywność terapii może obniżyć LDL o 50% lub więcej i proporcjonalnie zmniejszać ryzyko zawału oraz udaru,
  • FOURIER (evolocumab) — dodanie inhibitora PCSK9 obniżyło LDL średnio o 59% i zmniejszyło względne ryzyko głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych o około 15%,
  • ODYSSEY (alirocumab) — podobne efekty redukcji LDL i zmniejszenia częstości zdarzeń u chorych wysokiego ryzyka,
  • badania genetyczne dotyczące Lp(a) — wskazują, że podwyższone Lp(a) działa niezależnie od LDL i zwiększa ryzyko chorób wieńcowych; stężenie >50 mg/dl (≈125 nmol/l) występuje u około 20% populacji i wiąże się z istotnym wzrostem ryzyka.

Diagnostyka: co mierzyć i jak interpretować

Standardowy lipidogram obejmuje cholesterol całkowity, HDL, LDL i trójglicerydy; w większości przypadków badanie można wykonać bez konieczności ścisłego głodzenia, zgodnie z aktualnymi wytycznymi. W sytuacji podwyższonych trójglicerydów lub podejrzenia rozbieżności opłaca się wykonać pomiar ApoB i cholesterol nie-HDL.

W praktyce klinicznej warto pamiętać o kilku technicznych i interpretacyjnych zasadach:
– wzór Friedewalda do obliczania LDL (LDL = TC – HDL – TG/5) jest mało dokładny przy TG >400 mg/dl i w takich przypadkach zaleca się bezpośredni pomiar LDL,
– cholesterol nie-HDL = cholesterol całkowity – HDL; jest to prosty sposób, by uwzględnić wszystkie cząstki aterogenne bez dodatkowych kosztów,
– ApoB mierzy liczbę cząstek zawierających apolipoproteinę B i jest szczególnie przydatne, gdy LDL i ApoB są rozbieżne (np. pacjenci z małymi, gęstymi LDL lub z insulinoodpornością),
– Lp(a) bada się zwykle raz w życiu, ponieważ jego stężenie jest w dużej mierze uwarunkowane genetycznie i stabilne przez dorosłe życie; wynik podawany jest w mg/dl lub nmol/l — ryzyko rośnie powyżej 50 mg/dl (≈125 nmol/l).

Najważniejsze wartości referencyjne i cele terapeutyczne

  • ldl — cele: bardzo wysokie ryzyko <55 mg/dl, wysokie ryzyko <70 mg/dl, umiarkowane ryzyko <100 mg/dl,
  • apob — cele: bardzo wysoki ryzyko <65 mg/dl, wysoki ryzyko <80 mg/dl, umiarkowany ryzyko <100 mg/dl,
  • lp(a) — próg ryzyka ≥50 mg/dl (≈125 nmol/l); około 20% populacji ma wartości powyżej tej granicy.

Kogo i kiedy badać rozszerzony profil lipidowy

Rozszerzone badania warto rozważyć w następujących sytuacjach:
– osoby z rodzinną hipercholesterolemią lub silnym obciążeniem rodzinnym chorób sercowo-naczyniowych — badanie ApoB i Lp(a) może ujawnić genetyczne ryzyko,
– pacjenci, którzy doświadczyli incydentu sercowo-naczyniowego pomimo uzyskania docelowego LDL — ocena cholesterol nie-HDL, ApoB i remnantów pomaga wykryć resztkowe ryzyko,
– młodzi pacjenci z przedwczesnymi zdarzeniami wieńcowymi — badanie Lp(a) i pełny profil lipidowy w kierunku przyczyn genetycznych,
– osoby z nasilonymi zaburzeniami metabolicznymi (otyłość, cukrzyca, zespół metaboliczny) — celem identyfikacji zwiększonej zawartości VLDL i remnantów.

Strategie terapeutyczne i wpływ na poszczególne frakcje

Terapie obniżające stężenie aterogennych frakcji obejmują zarówno leki o szerokim działaniu, jak i ukierunkowane interwencje.

Statyny pozostają podstawą terapii lipidowej. Redukcja LDL za pomocą statyn przekłada się umownie na proporcjonalne zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego – im większe obniżenie LDL, tym większy efekt ochronny. Intensywne statyny mogą zmniejszyć LDL o 40–55% w zależności od leku i dawki.

Inhibitory PCSK9 (np. evolocumab, alirocumab) pozwalają obniżyć LDL o około 50–60% dodatkowo do statyn i wykazały redukcję zdarzeń klinicznych. Co ważne, inhibitory PCSK9 obniżają także Lp(a) średnio o 20–30%, co bywa istotne u pacjentów z podwyższonym Lp(a).

Dla ciężkich przypadków z bardzo wysokim Lp(a) stosuje się lipoproteinową aferezę, która obniża Lp(a) o 60–70% tymczasowo i jest opcją u pacjentów z opornym, genetycznie uwarunkowanym ryzykiem. Nowe terapie oparte na RNA (antisense i siRNA) ukierunkowane na apolipoproteinę(a) (np. pelacarsen, olpasiran) wykazały w badaniach fazy 2 znaczące obniżenie Lp(a) rzędu 70–95% i są obecnie oceniane w dużych badaniach końcowych pod kątem wpływu na zdarzenia kliniczne.

Inne leki, np. niacyna, mogą obniżyć Lp(a) o 20–30%, ale dotychczasowe dane nie potwierdziły jednoznacznej korzyści w zmniejszeniu zdarzeń klinicznych przy użyciu niacyny w rutynowych schematach.

Praktyczne wskazówki dla lekarza i komunikacja z pacjentem

Interpretując rozszerzony profil lipidowy, warto:
– kontekstualizować wyniki: porównywać LDL, nie-HDL i ApoB, bo rozbieżność tych wskaźników odsłania resztkowe ryzyko,
– wyjaśniać pacjentowi znaczenie Lp(a) jako czynnika genetycznego — jednorazowy pomiar pozwala ocenić dziedziczne ryzyko i wskazać potrzebę badania rodzinnego,
– stosować proste porównania: ApoB odzwierciedla liczbę „cząstek” aterogennych, podczas gdy cholesterol to „masa” transportowana w tych cząstkach; duża liczba małych cząstek może nieść większe ryzyko mimo umiarkowanego LDL.

W komunikacji z pacjentem warto podkreślić konkretne cele terapeutyczne i przewidywalne korzyści: zmniejszenie LDL o określony procent wiąże się z wykazaną redukcją ryzyka zdarzeń, a u pacjentów z wysokim Lp(a) dostępne są nowe opcje terapii w badaniach klinicznych.

Monitorowanie i kolejność badań

Pacjenci poddani interwencji farmakologicznej powinni mieć kontrolę lipidów w zależności od intensywności leczenia i ryzyka:
– pacjenci z bardzo wysokim ryzykiem — kontrola co 3 miesiące po wprowadzeniu lub zmianie terapii aż do stabilizacji, następnie co 6–12 miesięcy,
– pacjenci stabilni z umiarkowanym ryzykiem — kontrola co 6–12 miesięcy,
– Lp(a) zwykle mierzy się jednokrotnie; powtórzenia są uzasadnione tylko przy istotnych zmianach diagnostycznych lub przy udziału pacjenta w badaniach interwencyjnych.

Ocena odpowiedzi na leczenie powinna obejmować nie tylko LDL, lecz także ApoB i cholesterol nie-HDL tam, gdzie istnieje podejrzenie resztkowego ryzyka lub rozbieżności wyników.

Kierunki badań i co nas czeka

Trwają badania kliniczne oceniające, czy celowane obniżenie Lp(a) rzeczywiście przekłada się na zmniejszenie zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wyniki tych badań prawdopodobnie zmienią praktykę w zakresie masowego rutynowego badania Lp(a) i wdrażania terapii ukierunkowanych. Równolegle rozwijane są metody dokładniejszego pomiaru remnant cholesterol oraz strategii redukcji resztkowego ryzyka związanego z VLDL i remnantami.

Zastosowanie rozszerzonego profilu lipidowego — w odpowiednich grupach pacjentów i w kontekście całkowitego ryzyka — pozwala lepiej spersonalizować leczenie i precyzyjniej zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowe.

POWIĄZANE ARTYKUŁYWIĘCEJ OD AUTORA